Egyszerűsített űrlap

Vezetéknév*
Keresztnév*
Nem*
- Férfi
- Nő
Leánykori név
Anyja neve*
Születési hely*
Születési idő*
Állampolgárság*
Érvényes azonosító okmány*
- TAJ
- Útlevél
TAJ szám*
Formátum: 123456789, szóköz és kötőjel nélkül
Útlevél szám*
Irányítószám*
Város*
Utca, házszám*
Telefonszám*
E-mail cím*
*
Az Adatkezelési Tájékoztatót elfogadom és hozzájárulok, hogy a Kelen Kórház a kelen.hu weboldal használata során megadott adataimat a jelenleg érvényben lévő jogszabályokban meghatározott célból kezelje, a jogszabályoknak megfelelően anonimizálva, az adattovábbítást és az adatkezelést érintő teljeskörű tájékoztatás alá tartozó, a jogszabályok és szakmai követelmények szerint engedélyezett, klinikai kutatási célokra az eredményeket feldolgozza és felhasználja. Ennek keretében az adatokat statisztikai célra felhasználja és az így feldolgozott egészségügyi adatokat meghatározott ismérvek alapján csoportosítsa és ezeken a csoportokon keresztül hozzáférhetővé tegye.